CAYD - AYIN OLGUSU

BEYİN ÖLÜMÜ SONRASI ORGAN NAKLİ: BİR OLGU SUNUMU

Uz. Dr. Ayşe Berna ANIL, Uz. Dr. Murat ANIL, Uz. Dr. Önder YAVAŞCAN, Asist. Dr. Berat KANAR, Doç. Dr. Nejat AKSU

İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinikleri, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, Yenişehir-İZMİR

Giriş

Ölüm, geleneksel olarak kardiyak fonksiyonların ve solunumun kalıcı olarak durmasıdır. Beyin ölümü ise tüm beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz kaybı ile karakterize intrakraniyal dolaşımın durduğu klinik bir durum olarak tanımlanmaktadır (1).

Ülkemizde yaklaşık 11932 hasta organ nakli için beklemekte ve bunların %5-13’ünü çocuk hastalar oluşturmaktadır. Bu hastalara organ donörü sağlanması açısından beyin ölümü tanısı oldukça önemlidir. Ancak beyin ölümü tanısı çocuklarda erişkinlerden daha farklı ve zor olmaktadır (1, 2, 3).

Bu yazıda, hastanemiz Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinde beyin ölümü tespit edilen ve organ donörü olarak değerlendirilen bir olgu nedeniyle çocuklarda beyin ölümü tanısının özellikleri ve önemi vurgulanmak istenmiştir.

Olgu

İki yaş 9 aylık erkek olgu, darp nedeniyle 21/11/2008 tarihinde çocuk yoğun bakım servisimize kabul edildi. Bir gün önce annesinin birlikte yaşadığı kişi tarafından dövüldüğü öğrenilen olgunun özgeçmişinde şüpheli bir epilepsi öyküsü belirtildi. Soygeçmişinde anne ve babanın 6 ay önce ayrılmış olması dışında özellik belirtilmedi. Fizik bakıda; Ağırlık: 14 kg (50-75 persantil), kalp tepe atımı: 200/dk, solunum sayısı: 70/dk, kan basıncı: 90/40 mmHg, vücut sıcaklığı: 37°C (rektal), SaO₂: %70, kapiller dolum zamanı > 5 sn saptandı. Olgunun genel durumu kötü, Glaskow Koma Skalası (GKS) 4 (E₁M₂V₁), pupilleri bilateral hafif midriyatik, ışık refleksi bilateral zayıf olarak tespit edildi. Başında frontal bölgede sağ, sol ve orta bölümde 3x4 cm boyutlarında 3 adet ekimoz mevcuttu. Her iki gözde korneada opasite, sol üst göz kapağında peteşiler ile 3 cm’lik laserasyon, sağ üst göz kapağı lateralinde 0.5 cm’lik laserasyon, dudakta ve yanaklarda sayılamayacak kadar çok peteşiler tespit edildi. Sistem bakısında sinüzal taşikardi, batın distansiyonu, solda Babinski refleksi pozitifliği ve derin tendon reflekslerinde (DTR) artış dışında patolojik bulguya rastlanmadı. Olgunun kliniğe başvuru anındaki kan gazında metabolik asidoz saptandı (pH: 7.30, pCO₂: 29 mmHg, pO₂: 51 mmHg, HCO^-₃: 14.3 mmol/L, BE: -12.1 mmol/L, laktat: 3.5 mmol/L ). Olgu bu klinik ve laboratuvar bulgularıyla, ciddi kafa travması düşünülerek hızlı ardışık entübasyon protokolü ile entübe edilerek basınç kontrollü SIMV+PS modunda izleme alındı. İzleminde konvülziyonu gözlenen olguya fenitoin (15 mg/kg intravenöz yükleme, 5 mg/kg/gün 2x1 idame) tedavisi başlandı. İlk laboratuvar değerlendirmelerinde BKH: 18600/mm³, KKH: 3220000/mm³, Hb: 9.2 gr/dL, Htc: %26.3, trombosit: 280000, kan şekeri: 245 mg/dL, üre: 62 mg/dL, kreatinin: 0.6 mg/dL, sodyum: 135 mmol/L, potasyum: 4.8 mmol/L, klor: 106 mmol/L, kalsiyum: 8.8 mg/dL, AST: 105 U/L, ALT: 47 U/L olarak saptandı. Kanama testleri (PZ: 13.3 sn, aPTZ: 21.1 sn, INR:1.1), tam idrar tahlili normal bulundu. Servikal, akciğer, pelvis ve torakolomber grafileri normal saptanan olgunun bilgisayarlı beyin tomografisinde (BBT) özellikle oksipital bölgede yaygın subaraknoid kanama (SAK) ve ödem tespit edildi. Beyin cerrahisi konsültasyonu sonucunda cerrahi girişim düşünülmedi. Göz Hastalıkları konsültasyonu ile de değerlendirilen olguya koruyucu lokal antibiyotik (Tobramisin 3x2 gtt, kloramfenikol pomad 3x1) tedavisi başlandı. İzlemin 12. saatinde pupilleri fiks dilate olarak tespit edilen olguya ikinci kez çekilen BBT’de SAK ve ödemin yaygınlaştığı, kontüzyon bulgularının eklendiği görüldü (Resim 1).

Resim 1

Resim 1

Beyin cerrahisi konsültasyonunda operasyon yine düşünülmedi. GKS 3, spontan solunum aktivitesi olmayan ve pupilleri fiks dilate olarak devam eden olguda izlemin 60. saatinde beyin ölümü düşünüldü. Son 48 saattir hiçbir sedatif, analjezik ve antikonvülzan ilaç almamasına rağmen, spontan solunum aktivitesi olmayan olgunun okülosefalik, okülovestibüler testleri ile trakeal, faringeal ve kornea refleksleri negatif saptanmış olup, apne testi pozitif olarak değerlendirildi. Beyin ölümü tanısı için Pediatrik Kardiyoloji, Pediatrik Nöroloji, Anestezi ve Beyin Cerrahisi bilim dalları tarafından değerlendirildi. On iki saat sonra tekrarlanan beyin ölümü tanı testlerinde aynı sonuçlar elde edildi. Son değerlendirmeden 20 saat sonra beyin ölümü kararı kesinleşti. Aileye tıbbi ölümün gerçekleştiği ekibimiz tarafından açıklandı ve olgunun donör olarak değerlendirilebilmesi açısından hastanemiz Organ Nakli Koordinatörüne haber verildi. Gerekli görüşmelerden sonra anne çocuğunun donör olmasını beyin ölümü tanısından 22 saat sonra onayladı. İşlemden 9 saat sonra olgu organ nakli için yoğun bakım servisinden alındı. Bu süreç zarfında hastaya hiperglisemisi nedeniyle aralıklı insülin infüzyonu (0.1-0.3 Ü/kg/saat), metabolik asidoz nedeniyle bikarbonat desteği (1 mEq/kg/doz 2 kez), hipernatremi nedeniyle sıvı düzenlemesi (3000 cc/m²/gün) ve hipotansiyon nedeniyle dopamin (10 µg/kg/dk, 4 gün) ile adrenalin (0,2 µg/kg/dk, 2 gün) infüzyonu uygulandı. Hipernatremisi dışında (175 mEq/L) diğer laboratuvar parametreleri ve vital bulguları normal sınırlarda tutuldu. Olgu karaciğer, böbrek, kalp kapağı ve kornea nakli için donör oldu.

Tartışma

Beyin ölümü konusundaki ilk yayın 1959’da Mollaret ve Goulan tarafından yapılmış olup beyin ölümünün bugünkü tanımına benzer şekilde ifadeler kullanılmıştır. Beyin ölümü, beyin fonksiyonlarının geri dönüşümsüz kaybı olarak tanımlanmaktadır (1,4). Çocuklarda beyin hipoksik hasara daha dirençlidir ve uzun süreli komaya rağmen önemli derecede iyileşmeler gözlenebildiğinden beyin ölümü tanısında erişkine göre belirgin farklılık ve güçlükler bulunmaktadır (3). Bu düşüncelerle 1987’de uluslararası çalışma grubu çocuklarda uygulanabilecek beyin ölümü kriterlerini belirlemiştir (5). Bu kriterler aşağıda belirtilmektedir.

Komanın olası nedeni tespit edilmeli
Fizik muayene
1. Koma ve apne olmalı
2. Beyin sapı refleksleri olmamalı
3. Hipotermik ve hipotansif olmamalı
4. Flask tonus, spinal kord dışında spontan hareket olmamalı
5. Klinik bulgular gözlem süresi boyunca değişmemeli
Gözlem süresi ve laboratuvar testleri
1. 7 gün-2 ay: 48 saat ara ile 2 klinik muayene ve 2 EEG
2. 2 ay-1 yaş: En az 24 saat arayla 2 klinik muayene ve 2 EEG veya 1 klinik muayene ve elektroserebral sessizlik gösteren başlangıç EEG’si ile serebral anjiyografide beyin kan akımının durduğu tespit edilirse ikinci bir klinik muayeneye gerek yoktur.
3. > 12 ay: 12-24 saat arayla 2 klinik muayene. EEG ve izotop anjiyografi isteğe bağlıdır. Hipoksik iskemik ensefalopatide gözlem süresi 24 saate çıkarılmalıdır.

İzlemde GKS 3, pupilleri fiks dilate ve spontan solunumu olmayan olgumuzda beyin ölümü düşünülmüştür. Hastamızda korneal, okülosefalik, okülovestibüler, farengeal ve trakeal testler negatif olup, apne testi pozitif olarak saptanmıştır.

Beyin ölümü tanısı için klinik tabloyu taklit edebilecek elektrolit, asit-baz ve endokrin bozukluk olmamalıdır. Olgumuzda da beyin ölümü tanısı sırasında asit-baz, elektrolit ve endokrin bozukluk saptanmamıştır. Tanı öncesi bu kliniğe neden olabilecek zehirlenme, hipotermi, sedatif, analjezik ve nöromuskuler blokan ajan kullanımı dışlanmalıdır (2,6). Olgumuzda başvuru anında ve beyin ölümü tanısı konduğu anda vücut sıcaklığı normal sınırlar içerisinde ölçülmüştür. Ayrıca, beyin ölümü düşünüldüğünde olguya son 48 saattir herhangi bir sedatif-analjezik ilaç uygulaması yapılmamıştır.

Ülkemizde 2238 No’lu organ ve doku alınması, saklanması ve nakli hakkındaki kanun gereği beyin ölümü tespiti için Kardiyoloji, Anestezi, Nöroloji, Beyin Cerrahisi onayı gerektiğinden hastamız bu uzmanlık alanları tarafından değerlendirilmiştir (7). Bu süreçte, ilk değerlendirmeden 12 saat sonra muayene ve apne testi tekrarlanmıştır. Klinik tanıda şüpheli durumlarda ve 1 yaş altı hastalarda ek laboratuvar testleri tanıyı kesinleştirmek için kullanılmalıdır (6,8):

Elektrofizyolojik değerlendirmeler (EEG, sensoriyel uyarılmış potansiyeller.vb.)
Serebral kan akımı ölçümleri (anjiyografi, transkraniyal doppler USG.vb.)
Serebral metabolizma ölçümleri (oksijen serebral metabolik hızı, juguler venöz oksijen saturasyonu.vb.)
Patomorfolojik ölçümler (BBT, magnetik rezonans inceleme.vb.)
Atropin testi

Ancak, hastanemiz Beyin Ölümü Komisyonu bu olgu için ek bir tetkike gerek görmemiştir.

Beyin ölümü vakalarında derin tendon, yüzeyel ve Babinski reflekslerinin alınması ile solunum benzeri hareketler (omuz elevasyon ve adduksiyonu, önemli tidal volum değişikliği olmaksızın interkostal genişleme), patolojik fleksiyon ve ekstansiyon cevabı dışındaki spontan ekstremite hareketleri tanıyı dışlamamaktadır (7,9). Bizim olgumuzda da alt ekstremitelerde ağrılı uyaranla kısa süreli hafif hareket gözlenmiştir.

Beyin ölümü gelişen olgularda diğer organlarda ciddi fonksiyon kaybına yol açacak hipotansiyon, hiperglisemi, hipotermi, elektrolit bozuklukları, aritmi ve koagülopati gibi değişiklikler görülebilmektedir. İnsülin direncine bağlı gelişen hiperglisemi olgumuzda da gözlenmiş olup sıvı düzenlemesi ve insülin infüzyonu ile müdahale edilmiştir. Poliüri, jeneralize vazoparalizi veya miyokard hasarı nedeniyle hipotansiyon gelişebilmektedir. Olgumuzda gelişen hipotansiyon poliüriye ve jeneralize vazoparaliziye sekonder olarak yorumlanmıştır. Sıvı desteği, dopamin ve adrenalin infüzyonu ile normal kan basıncı sağlanmıştır. Hastamızda gelişen hipernatreminin diyabetes insipidusa sekonder olduğu düşünülmüş ve sıvı desteği sağlanmıştır (2, 10).

İlgili kanun gereği, tıbbi ölüm hali yoğun bakım ekibince aileye açıklanmış olup, organ bağışı için aile görüşmesi hastanemiz organ nakli koordinatörü tarafından yapılmıştır. Onay alındıktan sonra gerekli testler tamamlanarak olgu Organ Nakli birimine verilmiştir (7). Bu olgu 4 yaşında bir erkek hasta için karaciğer, 18 ve 9 yaşında iki kız hasta için böbrek donörü olmuştur. Alınan Kalp kapağı ve korneaları henüz transplante edilmemiş olup uygun alıcılar için değerlendirilecektir.

Ülkemizde yeterli donanıma sahip organ nakil merkezleri ve bilim adamları olmasına rağmen nakil sayısı çok yetersizdir. İki yaş altı transplantasyon listesine kaydedilen çocukların %30-50’si bekleme döneminde kaybedilmektedir. Önceki yıllarda küçük çocukların organları daha az başarılı sonuçlar nedeniyle organ naklinde değerlendirilmemiş olsalar da günümüzde pediatrik organlar, hem çocuk hem de yetişkin hastalar için kullanılmaya başlanmıştır (2,3). Bu nedenle erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da donör adayı olabilecek olguların bilinmesi, beyin ölümünün doğru ve zamanında tanınabilmesi, sağlık ekibine organ bağışının öneminin anlatılması, beyin ölümü vakalarında organ koruyucu yaklaşım ve tedavilerin yapılması gerekmektedir.

Kaynaklar

1. Mori K, Shingu K, Nakao S. Brain death. In: Miller RD editor. Anesthesia. 5th edition. USA: Churchill Livingstone; 2000. p. 2560-73.

2. Akyıldız BN. Beyin ölümü. In: Karaböcüoğlu M, Köroğlu TF, editors. Çocuk Yoğun Bakım Esaslar ve Uygulamalar. 1. baskı. İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık; 2008. p. 557-63.

3. Üçsel R. Beyin ölümü ve donör seçimi. 4. Pediatrik Acil Tıp ve Yoğun Bakım Toplantısı 2003 İzmir. p. 91-102.

4. Mollaret P, Goulon M. The depassed coma (preliminary memoir.). Rev Neurol (Paris) 1959; 101:3-15.

5. Guidelines for the determination of brain death in children. Pediatrics 1987; 80:298–300.

6. Banasiak KJ, Lister G. Brain death in children. Curr Opin Pediatr 2003; 15:288-93.

7. Organ ve Doku Nakli Yönetmeliği. (1.6.2000 tarihli resmi gazete). http://www.istabip .org.tr/yasa/doku.html.

8. Soysal DD. Beyin ölümü ve donör seçimi. In: Karaböcüoğlu M, Uzel N, Yılmaz L editors. Çocuk Acil Tıp Kitabı. 1. baskı. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004. p. 639-60.

9. Günerli A, Küçükgüçlü S. Beyin ölümü. In: Şahinoğlu H editor. Yoğun Bakım Sorunları ve Tedavileri. 2.baskı. Ankara: Ortadoğu Reklam, Tanıtım ve Yayıncılık; 2003. p. 881-90.

10. Bayrakcı B. Donörün tıbbi bakımı. 4. Pediatrik Acil Tıp ve Yoğun Bakım Toplantısı 2003 İzmir. p. 115-21.