ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
Millet Caddesi, Hürriyet Apt. No:149/3 34390 Çapa-İstanbul
Tel: 0 212 534 00 00 (1659-1603) veya 0 212 635 96 20 (117-120), Faks: 0 212 631 39 97
Millet Caddesi, Hürriyet Apt. No:149/3 34390 Çapa-İstanbul
Tel: 0 212 534 00 00 (1659-1603) veya 0 212 635 96 20 (117-120), Faks: 0 212 631 39 97
YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE SAĞLIK EKİBİ ÜYELERİ, HASTA VE YAKINLARI İLE İLETİŞİM
Dr. Leman KUTLU
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
GİRİŞ
Yoğun bakım üniteleri, gerek araç-gereç donanımı yönünden gerekse burada tedavi gören hastaların nitelikleri yönünden diğer tedavi ünitelerine göre büyük farklılıklar göstermektedirler. Bunun yanında burada çalışan sağlık elemanları da diğer tedavi ünitelerine göre daha karmaşık hasta sorunlarıyla karşı karşıya kalmaktadırlar.
’Yoğun Bakım Ünitesi’ kavramı taşıdığı anlam ifadesi ile birçok şeyin yoğun olarak bulunduğu bir ortam olarak düşünülürse; çalışan sağlık elemanlarının hem hastalarla hem de kendi aralarında kurdukları iletişim ve ilişkilerin daha fazla olduğu bir ortam olarak da düşünülmelidir. Bu yoğun ortamda etkili iletişim ve ilişkiler, ekip elemanlarının çalışmalarını daha uyumlu ve etkin yaparken hastaların tedavi ve bakım kalitesinin yükselmesini de olumlu yönde etkilemektedir (1).
Yoğun Bakım Ünitelerinde Sağlık Ekibi ile İletişim
İnsan bilindiği gibi biyolojik, psikolojik ve sosyal yapısı ile bir bütündür. Bir insanın sağlıklı olabilmesi için bu bütünün parçalarını oluşturan fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde olması gerekir. Bu bütünlüğü hastane dışında kendisi ve yakınlarının desteği ile sürdürürken hastane ortamında ise ekip anlayışı ile yaklaşan sağlık ekibi elemanlarının işbirliği ile sürdürebilir (2).
Geleneksel sağlık hizmetlerinin sunumunda hemşire, hasta ve hekim ilişkisinde bir aile modeli sergilenmiştir. Ailenin reisi karar verici otoriter rolde baba olarak hekim, uzlaştırıcı, kabullenici, kararlara uyan, söyleneni yapan fedakar anne rolünde hemşire ve sorun yaratan . uğraşılan yaramaz çocuk rolünde hasta olmuştur. Oysa çağdaş ekip anlayışı bu modelin çok dışında profesyonel tutum, anlayış ve davranış gözetir (2).
Meslekler toplum ve bireylerin ihtiyaçlarını karşılamak üzere ortaya çıkarlar. Sağlık meslekleri de bireyin, ailenin ve toplumun sağlıkla ilgili gereksinimlerini karşılamayı ve sağlığı geliştirmeyi hedeflerler. Hedef kitlesi sağlıklı ya da hasta bireydir. Tüm sağlık disiplinleri hizmetlerini bu hedef kitleye yöneltmek durumundadırlar. Sağlık hizmetlerinin etkin çalışması ekip üyelerinin birbirlerinin rol ve işlevlerini doğru olarak algılamaları ve verilerden ortak yararlanmaları sonucu anlam kazanır. Geleneksel yardımcılık kavramı çağdaş ekip anlayışı içinde yer almaz. Sonuçta sağlık hizmetleri birbirleri için değil, her disiplin ortak olarak hasta bireye yardımcı olmak için vardır (2).
Ekip çalışması, dinamik bir süreç olup birçok disiplinin ortak çabası ve iş birliği ile ortak bir amaca yönelik olarak birlikte çalışması demektir. Ekip içindeki her mesleğin otonomisinin olması ön koşuldur. Ekip üyeleri bakım ve sonuçları birlikte değerlendirmelidir (2) .
Ekip içindeki hasta bireye yönelen etkinliklerin başarısı ekip liderinin yönetim, koordinasyon ve işbirliği kurma yeteneği ile doğru orantılıdır. Ekip içindeki etkileşimi, düzenlenen periyodik toplantılar arttırır. Böylece etkin amaçlarının gerçekleşmesine yardımcı olur (2).
Bilim ve teknolojide hızlı gelişmelerin yaşandığı bir dünyada görev yapacak ekip elemanları, gelişmelere ve yeniliklere kolaylıkla ayak uydurabilmeli, kendi aralarında her türlü iletişimi kurabilmeli ve entelektüel gelişmelerini sürdürmeli; kısacası çağdaş insan ve meslek üyesinin evrensel niteliklerini kazanmış olmalıdır (3).
Bilindiği gibi, yoğun bakım üniteleri hasta yaşamının tehdit altında olduğu bir durumda, hızlı ve doğru kararların alınması gereken bir ortamdır. Bundan dolayı, bu ortamda çalışan ekip elemanları hızlı ve doğru karar verme sorumluluğunu üstlenmişlerdir (3) .
Yoğun bakım ünitelerinde ekip elemanları arasındaki iletişimi ve ilişkileri, belirli periyotlarda düzenlenen; ünitedeki sorunları paylaşmaya, çözmeye ve ortak karar almaya yönelik toplantılar, ekip elemanlarının uyum sağlamasına ve gelişimine yönelik ortak düzenlenen eğitim programları, birlikte yürütülen proje ve çalışmalar da olumlu yönde etkilemektedir.
Hasta bakımına yönelik ekip elemanlarının birlikte oluşturduğu ‘Bakım politikaları ve yöntemleri ‘ekibin etkin çalışmasında ve iletişim- ilişkilerinin uyumlu olmasında önemli rol oynayacak ve karşılaşacakları sorunları daha kolay çözebilmesinde yardımcı olacaktır..Bu bakım politikaları ve yöntemleri ;hastanın kabulü ve taburcu edilmesi ,hastanın durumundaki değişikliklerin hekimine bildirilmesi, ilaçların, malzemelerin ve özel araçların yerinin belirlenmesi ve depolanması hakkında açıklamalar,ilaç ve malzemelerin daima hazır bulundurulması yöntemleri,acil ilaçların tam ve hazır olmasını sağlayan sistemin korunması sorumluluğu, enfeksiyon kontrolü,temel araçlardan birinin kırılması ,bozulması olayında izlenecek yöntem,uygun emniyet önlemlerinin alınması,üniteye geliş-gidişlerin, ziyaretlerin düzenlenmesi,kurum içinde ve dışında felaket hallerinde ünitenin rolü; hangi şartlarda , ne derece gözetim altında, kimin, hangi özel girişimlerde bulunabileceği gibi özel açıklamaları, daimi reçetenin (Standing order) uygulanışı ve belli acil durumlara yaklaşım ile ilgili protokol leri vs. içermelidir ( 4) .
Ekip elemanları tarafından ortak düzenlenen sosyal aktiviteler, yoğun çalışma ortamından kaynaklanan sorunlardan uzaklaşmayı sağlarken ekip içindeki iletişimi ve ilişkileri de arttırmaktadır.
Yoğun bakım ünitelerinde, sürekli olarak durumu ağır hastalarla çalışılması, iş yükünün fazla olması, iş tanımlarının olmaması, eleman eksikliği, malzeme eksikliği, fiziksel ortamın uygun olmaması gibi nedenler ekip elemanlarının psikolojisini olumsuz yönde etkilemekte, iletişim ve ilişkilerine de yansımaktadır. Bundan dolayı belirli periyotlarda başka ünitelerde çalışmaları sağlanmalı ve bir psikiyatrisin desteğinde yoğun bakım ünitesinde yaşadıkları olayları, bunlarla ilgili duygularını nasıl başa çıkmaya çalıştıklarını rahatça anlatabileceği ve danışmanlık alabileceği bireysel yada gruba yönelik görüşmeler düzenlenmelidir.
Sonuç olarak unutulmamalıdır ki, ekip içindeki iletişim ve ilişkilerimiz hem hastaya sunduğumuz sağlık hizmetini hem de onunla olan iletişimimizi olumlu ya da olumsuz bir şekilde etkilemektedir.
Yoğun Bakım Ünitelerinde Hasta ve Hasta Yakını ile İletişim
Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastaların özellikleri doğrultusunda diğer tedavi birimlerine göre sağlık elemanlarının onlara sunduğu hem sağlık hizmeti hem de iletişim ve ilişkileri farklılık taşımaktadır. Yatan hastaların çoğunun yatağa bağımlı olması, tamamıyla bakıma ihtiyacı olması ve bilincinin kapalı olması, sağlık hizmetinin sunumunda, iletişim ve ilişkilerin kurulmasında ve sürdürülmesinde sağlık elemanlarını zorlamaktadır. Ancak hastanını durumu ne olursa olsun sağlık hizmetlerinin sunumunda etkili iletişim ve ilişkilerin olumlu yönde rol oynadığı gerçeği unutulmamalıdır.
Kişinin kritik bir durumda hastaneye yatması yakınları için acılı bir deneyimdir. Yoğun bakım ünitelerinde gelişen teknoloji ile birlikte gittikçe artan bir çok sayıda teknolojik araç-gereç yaşam kurtarıcı olmakla birlikte, hasta ve yakınları için korkutucu olabilmektedir. Yaşamı tehdit altında olan bilinci açık hastaların kritik durumlarını kavramaları, monitörizasyon, ventilatör, infüzyon setleri, idrar sondası gibi nedenlerden dolayı hareket kısıtlılığı ,temporal ritmin ve gece-gündüz ayrımının kaybedilmesi ,izolasyon, sık tekrarlanan ağrılı manipülasyonlar, alışık olunmayan çevre ve kişiler, yoğun bakım temposu içinde uyku düzeninin bozulması, çeşitli tıbbi araç-gerecin monoton sesleri, yakınlarını ve ailelerini görememe ,araçlara veya yoğun bakım ünitesine bağımlılık duygusu, uygulanan tedavi ve işlemler, hastalık, tedavi ve uygulamalar hakkında yeterince bilgilendirilmeme gibi faktörler hastalarda ajitasyon , anksiyete, depresyon , disoryantasyon ,deliryum gibi çeşitli psikolojik semptomların ortaya çıkmasına neden olmaktadır (5,6,7,8).
Cassem ve arkadaşları koroner yoğun bakım ünitesindeki hastaların emosyonel ve davranışsal reaksiyonlarını inceledikleri çalışmalarında, bu hastalarda 1-2. günlerde anksiyete ve korkunun ön planda olduğunu saptamışlardır. Yaşamı tehdit eden hastalığın beklenmedik gelişine karşı ortaya çıkan bu tepki yi ikinci, üçüncü günlerde inkâr reaksiyonu izlemektedir. Ciddi bir hastalığı olmadığına inanan hasta bu evrede medikal tedaviyi reddetme gibi davranışlarda bulunabilir.3. ve 4. günlerde ise hastalığın ciddi hasarı inkâr edilemeyecek düzeydedir ve hasta artık demoralize ve deprese görünümde olabilir. Eğer bir hastada 2 haftadan daha uzun süren depresif bir tablo varsa major depresyondan şüphe edilmelidir (9).
Yoğun bakım ünitelerinde hasta ve yakınları psikososyal yönden desteklenmelidir. Özellikle de bilinci kapalı tepki vermeyen hastalar başta olmak üzere yoğun bakım hastalarında bu olumsuz etkilere karşı baş etme mekanizmaları tamamen ortadan kalkmış olabilir. Tepki vermeyen hastalar, korku ve ağrılı uyaranlardan kaçma yeteneklerini kaybettikleri gibi, içinde bulundukları durumu da değerlendiremez ve olayları kontrol edemezler (5) .
Hasta yakınları, yoğun bakım ünitesi, hastasının durumu, araç-gereçler, yoğun bakım rutinleri, sorun çözme ve karar verme ile ilgili eğitilmeli, başa çıkma yöntemleri, sorun çözme, iç ve dış kaynakları kullanmada güçleri desteklenmeli, gözlem yapmasına olanak sağlanmalı, hastası ziyaret ettirilmeli ve mümkün olduğunca hastasının bakımına katkısı sağlanmalıdır (6,7) .
Bu ünitelerde gerek yoğun çalışma koşullarından gerekse hastanın bilincinin kapalı olması sözlü iletişimin kullanılmasını azaltmaktadır.Sözsüz iletişimde ise tedaviye ve bakıma yönelik dokunmadan başka iletişim yöntemleri kullanılmamaktadır.Oysa yapılan araştırmalar uyaranlara cevap vermeyen hastaların bile çevresinde konuşulanları işitebildiğini göstermektedir.Bu nedenle hastalara sözlü olarak, yapılacak her işlem bildirilmelidir.Hastanın iletişim ihtiyacı tek yönlü olsa bile karşılanmalıdır.Bilinci kapalı hastalar sağlık elemanlarına geri bildirim vermemeleri nedeni ile iletişimi güç hastalardır.Hastanın ihtiyaçlarının bilinebilmesi ancak yakınlarının yardımı ile mümkün olur (Sevdiği kokuların kullanılması, hoşlandığı müziğin çalınması, kitap okunması vs). Ayrıca bu hastaların mahremiyetlerinin korunması, temiz, düzenli, saçları taranmış saygın görünümünün sağlanması özellikle hemşirenin sorumluluğundadır ( 10,11).
Bilinci kapalı bireylerin ailelerine hastalarının onları anlayabilme olasılığı olduğu anlatılmalı, hasta ile konuşmaları planlanmalıdır.Bunu yapmada işitme olasılığı olan hastanın yararına olduğu kadar hastaları için bir şeyler yapma çabası olan ailenin de yararınadır.Bazen bilinci kapalı hastalar yaşam bulgularındaki değişim ile bazen gözünden akan yaşla, iletilen mesajlara geri bildirim verebilirler ( 10,11) .
Sağlık hizmetlerinin sunumunda iletişimde kullanılan ve sözsüz iletişimin bir şekli olan dokunma, sağlık elemanlarının hasta ile etkileşiminde birçok amaca hizmet etmektedir. Dokunma yoluyla hastalara yakınlık, ilgi, güven, cesaret, içtenlik, sıcaklık, empati, saygı, destek, anlayış, kabul etme, yardıma isteklilik gibi mesajlar iletir ( 12) .
Yoğun bakım ünitelerinde kullanılan teknolojik araç-gereç bireyin kendini algılamasında değişikliklere neden olabilmekte ve bu teknolojik araçlar sağlık elemanlarının hastaya dokunmalarını azaltabilmektedir. Bu nedenle, sağlık elemanları özellikle de hemşireler yoğun bakım ünitelerinde dokunmayı hasta gereksinimlerine göre bilinçli, planlı ve amaçlı kullanmalıdır ( 12).
Etkili dokunma terapötik olup; fiziksel gelişim için temel gereksinimlerden biri olma; diğer duygular aracılığıyla algılanan gerçekleri doğrulama; algılama-kavrama yetenekleri üzerinde pozitif bir etkiye sahip olma; ağrı yalnızlık, ümitsizlik duygularını azaltma; hasta-hemşire etkileşimini arttırma ve ameliyat öncesi dönemde hastaların sakinleştiricilere olan gereksinimi azaltma gibi etkileri vardır. Ayrıca yer, zaman ve kişi tanımlamalarını yapabilmede ve gerçeğe oryante olmalarını sürdürmede ve arttırmada dokunma önemli bir rol oynamaktadır ( 12).
Dokunma ile ilgili yapılan çalışmalarda, sağlık sorunun özelliği, yaş ve aile ilişkileri ile dokunma arasında anlamlı ilişkiler olduğu saptanmıştır. Korku, anksiyete ve depresyon yaşayan, konuşamayan, oryantasyon bozukluğu olan, bilinç düzeyi değişmiş terminal dönemde olan, yaşlı, fiziksel bozukluğu olan, duyma, görme kaybı yaşayan, ameliyat öncesi dönemde olan ve ciddi hastalığı olan bireylerin dokunmaya en çok ihtiyacı olan kişiler olduğu belirlenmiştir ( 12).
Yoğun bakım ünitelerindeki hemşirelerin dokunmayı kullanmaları yaşı, sağlık sorunu ve cinsiyete göre değişiklik göstermektedir. Dokunmaya en çok gereksinimi olan yaşlılar, en az dokunulan bireyler olurken; fiziksel bozukluğu olmayan veya çok az olan insanların en çok dokunulan bireyler olduğu ve erkeklere çok az dokunulduğu belirlenmiştir ( 12).
Dokunmanın süresi, yeri, sıklığı, yoğunluğu ve duyu özellikleri vardır: Dokunma süresi, dokunma eyleminin toplam süresini ifade eder. Dokunma süresi uzadıkça hasta kendi vücut parçalarını ve beden bütünlüğünü daha gerçekçi olarak hissedecek, öz saygı ve öz güveninde artma olacaktır. Dokunma yeri, dokunulan vücut parçaları ve alanları ifade eder. Dokunma yeri, belirli vücut parçaları ve bu parçaların bütünlüğüne ilişkin mesajlar verir. Örneğin, gövdeye dokunmak, bireye kollarına dokunmaktan daha çok yakınlık ve güven duygusu vermektedir. Dokunma sıklığı; yaşanılan toplam dokunma miktarıdır. Dokunma sıklığı arttıkça bireyin öz saygısı, dokunan bireyle yakınlığı ve bilişsel, emosyonel, seksüel kimliğini tanıma ve geliştirme özellikleri artar. Dokunma yoğunluğu, dokunma sırasında vücut yüzeyine uygulanan basıncı ifade eder. Yoğunluk deride meydana gelen çöküntü ile belirlenebilir. Güçlü dokunmaların terapötik etkilerinin çok daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Duyu özelliği; dokunmayla hoşa giden veya ağrı veren duyguların yaşanmasıdır ( 12).
Dokunma, bireylerin ilişkileri, rolleri, dokunan ve dokunulan kişi arasındaki etkileşim yoğunluğu göz önüne alınarak beş düzeyde ele alınır:
Birinci düzey- Fonksiyonel Profesyonel Dokunmalar: Dokunmanın bu düzeyi profesyonel görevlerle ilgili olan bir sınıflamadır. Hemşire-hasta, hemşire-hasta ailesi, hekim-hasta arasındaki dokunma şekli bu sınıflamaya girer.
İkinci düzey -Sosyal nezaket gereği olan dokunmalar: Bu ilişki düzeyi, kültürel özellikler gösteren dokunma davranışlarıdır. İnsanların karşılaştıklarında tokalaşmaları bu ilişki düzeyine örnek bir davranış olarak verilebilir.
Üçüncü düzey: Dostluk, sevgi içtenlik mesajlarının taşındığı dokunmalardır. Sosyal ve nezaket gereği olan sosyal ilişkilerden daha az resmi bir özelliği vardır. Kucaklaşma, bu ilişki tarzındaki dokunma şekline örnektir.
Dördüncü düzey -Sevgi samimiyet: Dokunmanın bu düzeyi, derin ilgi ve bağlantı mesajlarını taşır. Bu ilişki tarzındaki dokunma şekline bir örnektir.
Beşinci düzey-Seksüel uyarı: Seksüel içerikli uyaranlardır. Sevgi ve bağlılık mesajları taşıyabilir ( 12).
Sağlık elemanlarının hastaya sadece fonksiyonel -profesyonel dokunması etkin bir iletişim şekli olmadığından; kabul etme, ilgi destek mesajları içeren dostluk-içtenlik dokunma düzeyini profesyonel -fonksiyonel ilişki düzeyiyle birlikte kullanması hasta hemşire ilişkisini daha çok güçlendirecek bir yaklaşım olacaktır. Çünkü ilgi, güven ve destek sağlık elemanları arasında ki iletişim ve ilişkilerin temelini oluşturacaktır ( 12).
Yoğun bakım ünitelerinde hastaların dokunma yoksunluğu yaşamasını etkileyen faktörler vardır:
-Duyusal yoksunluk; duyu kullanımında bozukluk veya yeterli nitelik ve nicelikte duyusal girdilerin anlamlı olarak değerlendirme yeteneklerini değiştirebilir.
- Beden sınırlarının tehdidi: Makine ve teknolojik aletlerin kullanımının artmasıyla yoğun bakım artmasıyla yoğun bakım ünitelerinde hastaların korku ve şaşkınlığı da artmaktadır. Sağlık elemanlarının zamanının büyük bir bölümü makinelere temas ederek geçirmesi de bu durum üzerinde etkili olmaktadır.
-Korku anksiyete ve kontrol kaybı: Yoğun bakım üniteleri, güçlü, cesur, korkusuz, iyimser özellikte olan insanlar için bile zor bir çevredir. Bu yüzden sağlık elemanları hastaların psikolojik özelliklerini dikkate almalı ve olabildiğince hastayı kendi bakımına katarak öz güveninin, öz saygısının artmasına, anksiyete ve korkusunun azalmasına yardımcı olmalıdır.
-Ailesinden ayrılma: Bireyin yabancı bir çevrede uyanması, ölüm korkusu, sevdiği insanlardan ayrılması, kendini yalnız hissetmesine yol açan nedenlerdendir.
-İletişim engelleri: İletişim kurmanın önemi duymayan, anlamayan, konuşamayan, entübasyon veya fiziksel bir bozukluk nedeniyle iletişim kurmayan hastalarda artmaktadır.
-Ailenin hastaya dokunma korkusu: Hasta aileleri sevdikleri insana bağlı olan araç-gereç nedeniyle, zarar verebilecekleri kaygısıyla dokunmaktan çekinebilirler ( 11,12).
Yaşamı tehdit altında olan alışılmamış tıbbi araç-gereç, monoton ve ürkütücü seslerle dolu kendine tamamen yabancı bir ortam ile karşı karşıya kalmakta aile ve yakınlarıyla direkt teması azalmakta, hastalığının ciddiyetini ve ölüme çok yakın olduğunu hissetmektedir. Bu ortamda tedavi gören hastalarda duyusal girdiler değişmekte ve çeşitli psikososyal sorunlar ortaya çıkmaktadır. Hastaların çevreden gelen uyarıları seçme şansları ve bunları kontrol etme yetenekleri bulunmamaktadır. Bu ortamlarda aşırı gürültü, ışık, aşırı hareketlilik gibi çok sayıda istenmeyen uyarılar olabildiği gibi, bazı tıbbi araç gereçten çıkan monoton sesler, hareketsizlik, sessizlik gibi duyusal girdilerin az olduğu durumlar da olabilir. Bu nedenle yoğun bakım ünitelerinde hastalar duyusal yoksunluk ve duyusal yüklenme olmak üzere iki büyük sorunla karşı karşıyadır ( 10 ).
Duyusal yoksunluk; geniş anlamıyla duyusal yoksunluk, yalnız başına kalma, nitelik ve niceliğinde mutlak azalma, uyaranların alınmasının değişikliğe uğradığı ya da engellendiği bir durumdur ( 10 ) .
Yoğun bakım ünitelerinde, hastanın alışık olduğu çevreden ve insanlardan ayrılması, yabancı uyaranlara maruz kalması, azalmış ve değişmeyen uyarı biçimi duyu, organlarında işlev kaybı, duyuların yeterli kalitede olamaması, personel ve ziyaretçilerin hastayla iletişim kurmaması, hastane politikaları nedeniyle ziyaretçi azlığı veya yokluğu, hastanın tek kişilik odada kalması, hasta odasının kliniğin merkezi alanına uzak olması gibi faktörler duyusal yoksunluğa yol açmaktadır ( 10,11 ).
Duyusal girdilerin nitelik ve niceliğinin azalması sonucu hastalarda şaşkınlık, kararsızlık, düşünce kopukluğu, oryantasyon bozukluğu, uyku bozukluğu, kavrama bozukluğu, yanlış değerlendirme ve hafıza zayıflığı gibi semptomlar ortaya çıkmaktadır. Kalıcı ya da geçici olabilmektedir ( 10 ).
Duyusal yüklenme, girdilerin nitelik ve niceliğinin artması sonucu ortaya çıkan semptomları tanımlamakta olup çok sayıda ve alışık olunmayan tıbbi araç gereçler, sık tekrarlanan ağrılı uygulamalar, uzun süre yüksek gürültüye maruz kalma gibi nedenlerle ortaya çıkmaktadır. Duyusal girdilerin artması ile ajitasyon, baş ağrısı, olayları yanlış algılama, panik anksiyete, illüzyon, disoryantasyon, hallüsinasyon, konfüzyon, çekilme-baskılanma gibi semptomlar ortaya çıkmaktadır ( 10 ).
Hemşire, hastanın karşı karşıya kaldığı bütün duyusal uyaranları dikkate almalıdır. Uyaranın kaynağını, yerini, süresini, sıklığını, hastanın uyarandan nasıl etkilendiğini, hastanın uyaran karşısında gösterdiği savunma tepkilerini, uyaranın nitelik ve niceliğini değerlendirmeli ve bu doğrultuda olabildiğince hastaya tanıdık uyaranlar vermek ve uygun çevre oluşturmak için uygun duyusal uyaranları içeren hemşirelik girişimlerini planlamalıdır. Bu girişimler:
*Duyusal uyaranları planlamada öykü kullanmalıdır: Hemşire öykü alarak hastanın 24 saatlik aktiviteleri uyku alışkanlığı, hobileri ve diğer alışkanlıkları hakkında bilgi sahibi olur. Böylece hasta için neyin önemli olduğu, neyin tanıdık veya yabancı olduğu konusunda bilgi edinilir. Böylece hoşlandığı müzik dinletilebilir ya da ziyarete gelemeyen yakının sesini kasetten dinletebilir.
*Hastanın gerçeği değerlendirme yetisini test etmelidir: Burada sadece mental durum değerlendirmesi yapmak değil hastanın dış dünyasından anlamlı bilgiler vermeye ve tanıdık uyaranların sürekliliğini sağlamaya da dikkat etmelidir.
*Tepki vermeyen hastaları dikkate almalı ve bunlara uygun duyusal girdi sağlamalıdır: Bütün hastalar duyusal yoksunluk ve duyusal yüklenmeye karşı hassas olmalarına rağmen, bu durumdan en çok bilinçsiz hastalar, tepki vermeyen hastalar, duyusal yetersizliği olan hastalar, anestezi uygulanan hastalar, bebek ve yaşlı bireyler etkilenmektedir.
Tepki vermeyen hastalar, çevresel etkiler nedeniyle en çok psikolojik travma yaşayanlardır. Ayrıca psikososyal gereksinimlerine en çok dikkat edilmesi gereken gruptur. Bu hastaların psikososyal gereksinimlerinin göz ardı edilme nedenleri, bakımı verenlerin prognozu umutsuzca değerlendirmesi ve tepki vermeyen hastaların bilinçsiz hasta olarak yorumlanmasıdır. Ancak böyle bir değerlendirmenin gerçek olup olmadığı henüz kanıtlanamadığı için en iyi yaklaşım ‘Bilinçsiz hasta yoktur’ varsayımıdır. Bu yaklaşım tepkisiz hastalar için tedavi edici duyusal girdi sağlamanın yollarından biridir. Tepki vermeyen hastalar için uygulanacak girişimler, anlamlı duyusal uyaranları içeren bir çevrenin bilinçli bir şekilde oluşturulması ve hastanın total fiziksel bakımını içerir. Bunun için hemşireler:
-Hastayı tanıyan kişilerden gerekli bilgi alınmalıdır. Bu bilgiler doğrultusunda hastayla anlamlı uyaran vermeli, tanıdık dünyasıyla bağlantısını kurmalıdır.
-Hastanın bakım ve tedavisinden sorumlu kişilerin aynı olması sağlanmalıdır.
-Ailesi ve arkadaşlarının hastayı ziyaret etmeleri ve iletişim kurmalarını
desteklemelidir.
-Yakınlarını tepkisiz hastaya yaklaşım konusunda bilgilendirmeli, hastayla konuşma ve dokunmaları için cesaretlendirmelidir.
-Hastaya rutinler, bakım ve tedavi hakkında bilgi vermelidir:
*Hastalara güvenilir bilgi vermelidir: Güvenilir bilgi vermek özellikle bilinç ve hafıza değişikliği olan hastalarda anksiyeteyi azaltır ve oryantasyon bozukluğunu önler. Hastaya günlük olarak ay, yıl, tarih, saati söylemek, nerede olduğunu, yapılan tedavi ve uygulamaları açıklamak anksiyetenin önemli ölçüde azalmasını ve hastanın oryantasyonunu sağlayacaktır.
*Gürültüyü kontrol etmelidir: Alarmlı monitörler yerine, ışık alarmlı monitörler kullanılmalı, yüksek sesle konuşmalar önlenmeli, tıbbi araç gereçleri çekerken veya iterken dikkat edilmelidir, gürültünün hasta üzerindeki etkisi ekip elemanlarıyla aileyle ve ziyaretçilerle paylaşılmalıdır.
*Hastanın uyku süresini uzatacak ve rahat uyumasını sağlayacak yaklaşımlarda bulunmalıdır: Bakım verme saatleri ilaç saatleri, ziyaret saatleri düzenlenmelidir. Uykunun önemi, uyku yoksunluğuna yol açan faktörler ve uyku yoksunluğu sonucu gelişebilecek semptomlar hakkında ailesine bilgi vermelidir.
*Hastanın duyusal yetersizliğinin olup olmadığını değerlendirmelidir: Hastanın görsel ve işitsel yetersizliğinin olup olmadığı değerlendirmelidir. İşitme sorunu olan hastalarla yüksek sesle konuşmalı, bu konuda ekip uyarılmalı ve işitme cihazı kullanması sağlanmalıdır. Serebrovasküler hastalık nedeniyle motor yanıtları azalmış veya bloke olmuş hastaların görüş alanına girilerek dudak okumaları sağlanmalıdır.
*Hastayı akut beyin sendromu yönünden değerlendirmelidir: Yoğun bakım ünitelerindeki çevresel stresler ve psikososyal etkiler akut beyin sendromu olarak nitelendirilen mental bozukluğun gelişmesini hızlandırabilir. Bunun yanında hastanın yaşadığı travma veya ani bir hastalık, yabancı çevrede bulunma, duyusal girdilerde azalma, sınırlanma ve kullanılan ilaçlar da akut beyin sendromuna neden olan faktörlerdir. Hastalarda, bilinç düzeyinde değişim, görsel hallüsinasyonlar, oryantasyon bozukluğu, kişilerin yanlış tanınması, huzursuzluk, hafıza bozukluğu gibi semptomlar ortaya çıkar. Hemşire:
-Hastanın gerçeğe oryantasyonunu sağlamalıdır: Gerçeğe oryantasyon, daha önceden belirlenen zamanlarda güvenilir bilgilerin tekrarlı ve açık bir şekilde söylenmesini gerektirir.
-Terapötik dokunmayı kullanmalıdır: Tepki vermeyen hastalar, duyu bozukluğu veya eksikliği olan hastalar, yaşlı ve çocuklar dokunmaya en çok gereksinimi olanlardır. Dokunmayla birlikte sözel iletişim olması hastanın uyanıklık düzeyinin sürdürülmesinde son derece önemlidir.
-Hastanın kişisel alanına saygı duymalıdır: Hastane kişisel alanı oldukça sınırlayan bir ortamdır ve hastaların kişisel alanları en çok hemşireler tarafından dikkate alınmalıdır. Hemşire etkili bir değerlendirme ile hastanın kişisel alanını genişletebilir: Hasta odasına girmeden önce kapıyı çalmalıdır, hasta üzerinde her hangi bir işlem yapmadan önce izin almalıdır, hastanın mahremiyetini korumalıdır, hastanın çevresinde gereksiz araç-gereç bulundurmamalıdır, hastanın özel eşyalarını koyabileceği yer sağlamalıdır.
Hastaların bireysel alanına sahip olmamaları ve kontrol edememeleri, kendilerinde psikososyal sorunların ortaya çıkmasına ve öz saygılarının azalmasına neden olur(8,11,12,13).
Sonuç olarak sağlık elemanlarının yoğun bakım hastasını ve yakınlarının değerlendirebilmesi ve durumuna uygun nasıl iletişim kurabileceğini bilmesi hem sunduğu sağlık hizmetinin etkin olmasını, hem yaptığı işten doyum almasını hem de hastanın yaşam kalitesinin artmasını sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
1. Llenore E, Ogle KR . Nurse-patient communication in the intensive care unit: a review of the literature. Aust Crit Care1999;12(4):142-145.
2. Kutlu L.’Deri bütünlüğü Bozulan Hastaya Psikolojik Desteğin Sağlanması’.Yara Bakım ve Tedavi Kursu(23-24 Mayıs).İstanbul: İ.Ü.Basımevi ve Film Merkezi;2000.
3. Kaya H.’Eleştirel Düşünme Gücü ve Yoğun Bakım Hemşireliği’.Yoğun Bakım Hemşireler Dergisi 1998;2(2) :94-97.
4.Oktay S.’Yoğun Bakım Ünitelerinin Standartları, Organizasyonu ve Yönetimi’.Yoğun Bakım Hemşireleri Dergisi 1997;1 (1):9-13.
5.Mollaoğlu M.’Kritik Bakım Ünitelerinin Duyusal Girdilere Etkileri ve Hemşirelik Girişimleri’.Yoğun Bakım Hemşireleri Dergisi 1997;1(2).
6.Shekleton ME,Litwark K (editors).Critical care nursing of the surgical patient.2nd ed.Philadelphia:W.B Saunders Co.;1991.
7.Krozek CF.Helping stressed families on a I.C.U. Nursing 1991;21:52-55.
8.Standon DJ.The psychological impact of intensive therapy: the rol of nurses.Intensive Care Nurs 1991;7:230-235.
9. Özkan S.’’Yoğun Bakım Hastalarına Psikolojik Yaklaşım’’Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi;1998-1999:103-108.
10.Terakye G.’’Bilinci Kapalı Bireyle İletişim’’.Hasta Hemşire İlişkileri. Aydoğdu Ofset, İstanbul;1994:104-105
11. Ahrens T, Yancey V, Kollef M. Improving family communications at the end of life: Implications for length of stay in the intensive care unit and resource use - Journal Club Feature. American Journal of Critical Care July 2003 . .Erişim tarihi: 04.07.2006: http://www.findarticles.com/p/articles/mi_m0NUB/is_4_12/ai_105556272/pg_6
12. Mollaoğlu M. Yoğun Bakım Ünitelerinde Dokunmanın Önemi. Yoğun Bakım Hemşireleri Dergisi 2001;5 (2):34-40.
13. Bogoch I I , Sockalingam S, Bollegala N, Baker A, Bhalerao S . Family types in the neurotrauma intensive care unit American Journal of Critical Care, 2005. Erişim tarihi: 4.7.2006: http://www.findarticles.com/p/articles/mi_m0NUB/is_4_14/ai_ n15950276
Dr. Leman KUTLU
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
GİRİŞ
Yoğun bakım üniteleri, gerek araç-gereç donanımı yönünden gerekse burada tedavi gören hastaların nitelikleri yönünden diğer tedavi ünitelerine göre büyük farklılıklar göstermektedirler. Bunun yanında burada çalışan sağlık elemanları da diğer tedavi ünitelerine göre daha karmaşık hasta sorunlarıyla karşı karşıya kalmaktadırlar.
’Yoğun Bakım Ünitesi’ kavramı taşıdığı anlam ifadesi ile birçok şeyin yoğun olarak bulunduğu bir ortam olarak düşünülürse; çalışan sağlık elemanlarının hem hastalarla hem de kendi aralarında kurdukları iletişim ve ilişkilerin daha fazla olduğu bir ortam olarak da düşünülmelidir. Bu yoğun ortamda etkili iletişim ve ilişkiler, ekip elemanlarının çalışmalarını daha uyumlu ve etkin yaparken hastaların tedavi ve bakım kalitesinin yükselmesini de olumlu yönde etkilemektedir (1).
Yoğun Bakım Ünitelerinde Sağlık Ekibi ile İletişim
İnsan bilindiği gibi biyolojik, psikolojik ve sosyal yapısı ile bir bütündür. Bir insanın sağlıklı olabilmesi için bu bütünün parçalarını oluşturan fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde olması gerekir. Bu bütünlüğü hastane dışında kendisi ve yakınlarının desteği ile sürdürürken hastane ortamında ise ekip anlayışı ile yaklaşan sağlık ekibi elemanlarının işbirliği ile sürdürebilir (2).
Geleneksel sağlık hizmetlerinin sunumunda hemşire, hasta ve hekim ilişkisinde bir aile modeli sergilenmiştir. Ailenin reisi karar verici otoriter rolde baba olarak hekim, uzlaştırıcı, kabullenici, kararlara uyan, söyleneni yapan fedakar anne rolünde hemşire ve sorun yaratan . uğraşılan yaramaz çocuk rolünde hasta olmuştur. Oysa çağdaş ekip anlayışı bu modelin çok dışında profesyonel tutum, anlayış ve davranış gözetir (2).
Meslekler toplum ve bireylerin ihtiyaçlarını karşılamak üzere ortaya çıkarlar. Sağlık meslekleri de bireyin, ailenin ve toplumun sağlıkla ilgili gereksinimlerini karşılamayı ve sağlığı geliştirmeyi hedeflerler. Hedef kitlesi sağlıklı ya da hasta bireydir. Tüm sağlık disiplinleri hizmetlerini bu hedef kitleye yöneltmek durumundadırlar. Sağlık hizmetlerinin etkin çalışması ekip üyelerinin birbirlerinin rol ve işlevlerini doğru olarak algılamaları ve verilerden ortak yararlanmaları sonucu anlam kazanır. Geleneksel yardımcılık kavramı çağdaş ekip anlayışı içinde yer almaz. Sonuçta sağlık hizmetleri birbirleri için değil, her disiplin ortak olarak hasta bireye yardımcı olmak için vardır (2).
Ekip çalışması, dinamik bir süreç olup birçok disiplinin ortak çabası ve iş birliği ile ortak bir amaca yönelik olarak birlikte çalışması demektir. Ekip içindeki her mesleğin otonomisinin olması ön koşuldur. Ekip üyeleri bakım ve sonuçları birlikte değerlendirmelidir (2) .
Ekip içindeki hasta bireye yönelen etkinliklerin başarısı ekip liderinin yönetim, koordinasyon ve işbirliği kurma yeteneği ile doğru orantılıdır. Ekip içindeki etkileşimi, düzenlenen periyodik toplantılar arttırır. Böylece etkin amaçlarının gerçekleşmesine yardımcı olur (2).
Bilim ve teknolojide hızlı gelişmelerin yaşandığı bir dünyada görev yapacak ekip elemanları, gelişmelere ve yeniliklere kolaylıkla ayak uydurabilmeli, kendi aralarında her türlü iletişimi kurabilmeli ve entelektüel gelişmelerini sürdürmeli; kısacası çağdaş insan ve meslek üyesinin evrensel niteliklerini kazanmış olmalıdır (3).
Bilindiği gibi, yoğun bakım üniteleri hasta yaşamının tehdit altında olduğu bir durumda, hızlı ve doğru kararların alınması gereken bir ortamdır. Bundan dolayı, bu ortamda çalışan ekip elemanları hızlı ve doğru karar verme sorumluluğunu üstlenmişlerdir (3) .
Yoğun bakım ünitelerinde ekip elemanları arasındaki iletişimi ve ilişkileri, belirli periyotlarda düzenlenen; ünitedeki sorunları paylaşmaya, çözmeye ve ortak karar almaya yönelik toplantılar, ekip elemanlarının uyum sağlamasına ve gelişimine yönelik ortak düzenlenen eğitim programları, birlikte yürütülen proje ve çalışmalar da olumlu yönde etkilemektedir.
Hasta bakımına yönelik ekip elemanlarının birlikte oluşturduğu ‘Bakım politikaları ve yöntemleri ‘ekibin etkin çalışmasında ve iletişim- ilişkilerinin uyumlu olmasında önemli rol oynayacak ve karşılaşacakları sorunları daha kolay çözebilmesinde yardımcı olacaktır..Bu bakım politikaları ve yöntemleri ;hastanın kabulü ve taburcu edilmesi ,hastanın durumundaki değişikliklerin hekimine bildirilmesi, ilaçların, malzemelerin ve özel araçların yerinin belirlenmesi ve depolanması hakkında açıklamalar,ilaç ve malzemelerin daima hazır bulundurulması yöntemleri,acil ilaçların tam ve hazır olmasını sağlayan sistemin korunması sorumluluğu, enfeksiyon kontrolü,temel araçlardan birinin kırılması ,bozulması olayında izlenecek yöntem,uygun emniyet önlemlerinin alınması,üniteye geliş-gidişlerin, ziyaretlerin düzenlenmesi,kurum içinde ve dışında felaket hallerinde ünitenin rolü; hangi şartlarda , ne derece gözetim altında, kimin, hangi özel girişimlerde bulunabileceği gibi özel açıklamaları, daimi reçetenin (Standing order) uygulanışı ve belli acil durumlara yaklaşım ile ilgili protokol leri vs. içermelidir ( 4) .
Ekip elemanları tarafından ortak düzenlenen sosyal aktiviteler, yoğun çalışma ortamından kaynaklanan sorunlardan uzaklaşmayı sağlarken ekip içindeki iletişimi ve ilişkileri de arttırmaktadır.
Yoğun bakım ünitelerinde, sürekli olarak durumu ağır hastalarla çalışılması, iş yükünün fazla olması, iş tanımlarının olmaması, eleman eksikliği, malzeme eksikliği, fiziksel ortamın uygun olmaması gibi nedenler ekip elemanlarının psikolojisini olumsuz yönde etkilemekte, iletişim ve ilişkilerine de yansımaktadır. Bundan dolayı belirli periyotlarda başka ünitelerde çalışmaları sağlanmalı ve bir psikiyatrisin desteğinde yoğun bakım ünitesinde yaşadıkları olayları, bunlarla ilgili duygularını nasıl başa çıkmaya çalıştıklarını rahatça anlatabileceği ve danışmanlık alabileceği bireysel yada gruba yönelik görüşmeler düzenlenmelidir.
Sonuç olarak unutulmamalıdır ki, ekip içindeki iletişim ve ilişkilerimiz hem hastaya sunduğumuz sağlık hizmetini hem de onunla olan iletişimimizi olumlu ya da olumsuz bir şekilde etkilemektedir.
Yoğun Bakım Ünitelerinde Hasta ve Hasta Yakını ile İletişim
Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastaların özellikleri doğrultusunda diğer tedavi birimlerine göre sağlık elemanlarının onlara sunduğu hem sağlık hizmeti hem de iletişim ve ilişkileri farklılık taşımaktadır. Yatan hastaların çoğunun yatağa bağımlı olması, tamamıyla bakıma ihtiyacı olması ve bilincinin kapalı olması, sağlık hizmetinin sunumunda, iletişim ve ilişkilerin kurulmasında ve sürdürülmesinde sağlık elemanlarını zorlamaktadır. Ancak hastanını durumu ne olursa olsun sağlık hizmetlerinin sunumunda etkili iletişim ve ilişkilerin olumlu yönde rol oynadığı gerçeği unutulmamalıdır.
Kişinin kritik bir durumda hastaneye yatması yakınları için acılı bir deneyimdir. Yoğun bakım ünitelerinde gelişen teknoloji ile birlikte gittikçe artan bir çok sayıda teknolojik araç-gereç yaşam kurtarıcı olmakla birlikte, hasta ve yakınları için korkutucu olabilmektedir. Yaşamı tehdit altında olan bilinci açık hastaların kritik durumlarını kavramaları, monitörizasyon, ventilatör, infüzyon setleri, idrar sondası gibi nedenlerden dolayı hareket kısıtlılığı ,temporal ritmin ve gece-gündüz ayrımının kaybedilmesi ,izolasyon, sık tekrarlanan ağrılı manipülasyonlar, alışık olunmayan çevre ve kişiler, yoğun bakım temposu içinde uyku düzeninin bozulması, çeşitli tıbbi araç-gerecin monoton sesleri, yakınlarını ve ailelerini görememe ,araçlara veya yoğun bakım ünitesine bağımlılık duygusu, uygulanan tedavi ve işlemler, hastalık, tedavi ve uygulamalar hakkında yeterince bilgilendirilmeme gibi faktörler hastalarda ajitasyon , anksiyete, depresyon , disoryantasyon ,deliryum gibi çeşitli psikolojik semptomların ortaya çıkmasına neden olmaktadır (5,6,7,8).
Cassem ve arkadaşları koroner yoğun bakım ünitesindeki hastaların emosyonel ve davranışsal reaksiyonlarını inceledikleri çalışmalarında, bu hastalarda 1-2. günlerde anksiyete ve korkunun ön planda olduğunu saptamışlardır. Yaşamı tehdit eden hastalığın beklenmedik gelişine karşı ortaya çıkan bu tepki yi ikinci, üçüncü günlerde inkâr reaksiyonu izlemektedir. Ciddi bir hastalığı olmadığına inanan hasta bu evrede medikal tedaviyi reddetme gibi davranışlarda bulunabilir.3. ve 4. günlerde ise hastalığın ciddi hasarı inkâr edilemeyecek düzeydedir ve hasta artık demoralize ve deprese görünümde olabilir. Eğer bir hastada 2 haftadan daha uzun süren depresif bir tablo varsa major depresyondan şüphe edilmelidir (9).
Yoğun bakım ünitelerinde hasta ve yakınları psikososyal yönden desteklenmelidir. Özellikle de bilinci kapalı tepki vermeyen hastalar başta olmak üzere yoğun bakım hastalarında bu olumsuz etkilere karşı baş etme mekanizmaları tamamen ortadan kalkmış olabilir. Tepki vermeyen hastalar, korku ve ağrılı uyaranlardan kaçma yeteneklerini kaybettikleri gibi, içinde bulundukları durumu da değerlendiremez ve olayları kontrol edemezler (5) .
Hasta yakınları, yoğun bakım ünitesi, hastasının durumu, araç-gereçler, yoğun bakım rutinleri, sorun çözme ve karar verme ile ilgili eğitilmeli, başa çıkma yöntemleri, sorun çözme, iç ve dış kaynakları kullanmada güçleri desteklenmeli, gözlem yapmasına olanak sağlanmalı, hastası ziyaret ettirilmeli ve mümkün olduğunca hastasının bakımına katkısı sağlanmalıdır (6,7) .
Bu ünitelerde gerek yoğun çalışma koşullarından gerekse hastanın bilincinin kapalı olması sözlü iletişimin kullanılmasını azaltmaktadır.Sözsüz iletişimde ise tedaviye ve bakıma yönelik dokunmadan başka iletişim yöntemleri kullanılmamaktadır.Oysa yapılan araştırmalar uyaranlara cevap vermeyen hastaların bile çevresinde konuşulanları işitebildiğini göstermektedir.Bu nedenle hastalara sözlü olarak, yapılacak her işlem bildirilmelidir.Hastanın iletişim ihtiyacı tek yönlü olsa bile karşılanmalıdır.Bilinci kapalı hastalar sağlık elemanlarına geri bildirim vermemeleri nedeni ile iletişimi güç hastalardır.Hastanın ihtiyaçlarının bilinebilmesi ancak yakınlarının yardımı ile mümkün olur (Sevdiği kokuların kullanılması, hoşlandığı müziğin çalınması, kitap okunması vs). Ayrıca bu hastaların mahremiyetlerinin korunması, temiz, düzenli, saçları taranmış saygın görünümünün sağlanması özellikle hemşirenin sorumluluğundadır ( 10,11).
Bilinci kapalı bireylerin ailelerine hastalarının onları anlayabilme olasılığı olduğu anlatılmalı, hasta ile konuşmaları planlanmalıdır.Bunu yapmada işitme olasılığı olan hastanın yararına olduğu kadar hastaları için bir şeyler yapma çabası olan ailenin de yararınadır.Bazen bilinci kapalı hastalar yaşam bulgularındaki değişim ile bazen gözünden akan yaşla, iletilen mesajlara geri bildirim verebilirler ( 10,11) .
Sağlık hizmetlerinin sunumunda iletişimde kullanılan ve sözsüz iletişimin bir şekli olan dokunma, sağlık elemanlarının hasta ile etkileşiminde birçok amaca hizmet etmektedir. Dokunma yoluyla hastalara yakınlık, ilgi, güven, cesaret, içtenlik, sıcaklık, empati, saygı, destek, anlayış, kabul etme, yardıma isteklilik gibi mesajlar iletir ( 12) .
Yoğun bakım ünitelerinde kullanılan teknolojik araç-gereç bireyin kendini algılamasında değişikliklere neden olabilmekte ve bu teknolojik araçlar sağlık elemanlarının hastaya dokunmalarını azaltabilmektedir. Bu nedenle, sağlık elemanları özellikle de hemşireler yoğun bakım ünitelerinde dokunmayı hasta gereksinimlerine göre bilinçli, planlı ve amaçlı kullanmalıdır ( 12).
Etkili dokunma terapötik olup; fiziksel gelişim için temel gereksinimlerden biri olma; diğer duygular aracılığıyla algılanan gerçekleri doğrulama; algılama-kavrama yetenekleri üzerinde pozitif bir etkiye sahip olma; ağrı yalnızlık, ümitsizlik duygularını azaltma; hasta-hemşire etkileşimini arttırma ve ameliyat öncesi dönemde hastaların sakinleştiricilere olan gereksinimi azaltma gibi etkileri vardır. Ayrıca yer, zaman ve kişi tanımlamalarını yapabilmede ve gerçeğe oryante olmalarını sürdürmede ve arttırmada dokunma önemli bir rol oynamaktadır ( 12).
Dokunma ile ilgili yapılan çalışmalarda, sağlık sorunun özelliği, yaş ve aile ilişkileri ile dokunma arasında anlamlı ilişkiler olduğu saptanmıştır. Korku, anksiyete ve depresyon yaşayan, konuşamayan, oryantasyon bozukluğu olan, bilinç düzeyi değişmiş terminal dönemde olan, yaşlı, fiziksel bozukluğu olan, duyma, görme kaybı yaşayan, ameliyat öncesi dönemde olan ve ciddi hastalığı olan bireylerin dokunmaya en çok ihtiyacı olan kişiler olduğu belirlenmiştir ( 12).
Yoğun bakım ünitelerindeki hemşirelerin dokunmayı kullanmaları yaşı, sağlık sorunu ve cinsiyete göre değişiklik göstermektedir. Dokunmaya en çok gereksinimi olan yaşlılar, en az dokunulan bireyler olurken; fiziksel bozukluğu olmayan veya çok az olan insanların en çok dokunulan bireyler olduğu ve erkeklere çok az dokunulduğu belirlenmiştir ( 12).
Dokunmanın süresi, yeri, sıklığı, yoğunluğu ve duyu özellikleri vardır: Dokunma süresi, dokunma eyleminin toplam süresini ifade eder. Dokunma süresi uzadıkça hasta kendi vücut parçalarını ve beden bütünlüğünü daha gerçekçi olarak hissedecek, öz saygı ve öz güveninde artma olacaktır. Dokunma yeri, dokunulan vücut parçaları ve alanları ifade eder. Dokunma yeri, belirli vücut parçaları ve bu parçaların bütünlüğüne ilişkin mesajlar verir. Örneğin, gövdeye dokunmak, bireye kollarına dokunmaktan daha çok yakınlık ve güven duygusu vermektedir. Dokunma sıklığı; yaşanılan toplam dokunma miktarıdır. Dokunma sıklığı arttıkça bireyin öz saygısı, dokunan bireyle yakınlığı ve bilişsel, emosyonel, seksüel kimliğini tanıma ve geliştirme özellikleri artar. Dokunma yoğunluğu, dokunma sırasında vücut yüzeyine uygulanan basıncı ifade eder. Yoğunluk deride meydana gelen çöküntü ile belirlenebilir. Güçlü dokunmaların terapötik etkilerinin çok daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Duyu özelliği; dokunmayla hoşa giden veya ağrı veren duyguların yaşanmasıdır ( 12).
Dokunma, bireylerin ilişkileri, rolleri, dokunan ve dokunulan kişi arasındaki etkileşim yoğunluğu göz önüne alınarak beş düzeyde ele alınır:
Birinci düzey- Fonksiyonel Profesyonel Dokunmalar: Dokunmanın bu düzeyi profesyonel görevlerle ilgili olan bir sınıflamadır. Hemşire-hasta, hemşire-hasta ailesi, hekim-hasta arasındaki dokunma şekli bu sınıflamaya girer.
İkinci düzey -Sosyal nezaket gereği olan dokunmalar: Bu ilişki düzeyi, kültürel özellikler gösteren dokunma davranışlarıdır. İnsanların karşılaştıklarında tokalaşmaları bu ilişki düzeyine örnek bir davranış olarak verilebilir.
Üçüncü düzey: Dostluk, sevgi içtenlik mesajlarının taşındığı dokunmalardır. Sosyal ve nezaket gereği olan sosyal ilişkilerden daha az resmi bir özelliği vardır. Kucaklaşma, bu ilişki tarzındaki dokunma şekline örnektir.
Dördüncü düzey -Sevgi samimiyet: Dokunmanın bu düzeyi, derin ilgi ve bağlantı mesajlarını taşır. Bu ilişki tarzındaki dokunma şekline bir örnektir.
Beşinci düzey-Seksüel uyarı: Seksüel içerikli uyaranlardır. Sevgi ve bağlılık mesajları taşıyabilir ( 12).
Sağlık elemanlarının hastaya sadece fonksiyonel -profesyonel dokunması etkin bir iletişim şekli olmadığından; kabul etme, ilgi destek mesajları içeren dostluk-içtenlik dokunma düzeyini profesyonel -fonksiyonel ilişki düzeyiyle birlikte kullanması hasta hemşire ilişkisini daha çok güçlendirecek bir yaklaşım olacaktır. Çünkü ilgi, güven ve destek sağlık elemanları arasında ki iletişim ve ilişkilerin temelini oluşturacaktır ( 12).
Yoğun bakım ünitelerinde hastaların dokunma yoksunluğu yaşamasını etkileyen faktörler vardır:
-Duyusal yoksunluk; duyu kullanımında bozukluk veya yeterli nitelik ve nicelikte duyusal girdilerin anlamlı olarak değerlendirme yeteneklerini değiştirebilir.
- Beden sınırlarının tehdidi: Makine ve teknolojik aletlerin kullanımının artmasıyla yoğun bakım artmasıyla yoğun bakım ünitelerinde hastaların korku ve şaşkınlığı da artmaktadır. Sağlık elemanlarının zamanının büyük bir bölümü makinelere temas ederek geçirmesi de bu durum üzerinde etkili olmaktadır.
-Korku anksiyete ve kontrol kaybı: Yoğun bakım üniteleri, güçlü, cesur, korkusuz, iyimser özellikte olan insanlar için bile zor bir çevredir. Bu yüzden sağlık elemanları hastaların psikolojik özelliklerini dikkate almalı ve olabildiğince hastayı kendi bakımına katarak öz güveninin, öz saygısının artmasına, anksiyete ve korkusunun azalmasına yardımcı olmalıdır.
-Ailesinden ayrılma: Bireyin yabancı bir çevrede uyanması, ölüm korkusu, sevdiği insanlardan ayrılması, kendini yalnız hissetmesine yol açan nedenlerdendir.
-İletişim engelleri: İletişim kurmanın önemi duymayan, anlamayan, konuşamayan, entübasyon veya fiziksel bir bozukluk nedeniyle iletişim kurmayan hastalarda artmaktadır.
-Ailenin hastaya dokunma korkusu: Hasta aileleri sevdikleri insana bağlı olan araç-gereç nedeniyle, zarar verebilecekleri kaygısıyla dokunmaktan çekinebilirler ( 11,12).
Yaşamı tehdit altında olan alışılmamış tıbbi araç-gereç, monoton ve ürkütücü seslerle dolu kendine tamamen yabancı bir ortam ile karşı karşıya kalmakta aile ve yakınlarıyla direkt teması azalmakta, hastalığının ciddiyetini ve ölüme çok yakın olduğunu hissetmektedir. Bu ortamda tedavi gören hastalarda duyusal girdiler değişmekte ve çeşitli psikososyal sorunlar ortaya çıkmaktadır. Hastaların çevreden gelen uyarıları seçme şansları ve bunları kontrol etme yetenekleri bulunmamaktadır. Bu ortamlarda aşırı gürültü, ışık, aşırı hareketlilik gibi çok sayıda istenmeyen uyarılar olabildiği gibi, bazı tıbbi araç gereçten çıkan monoton sesler, hareketsizlik, sessizlik gibi duyusal girdilerin az olduğu durumlar da olabilir. Bu nedenle yoğun bakım ünitelerinde hastalar duyusal yoksunluk ve duyusal yüklenme olmak üzere iki büyük sorunla karşı karşıyadır ( 10 ).
Duyusal yoksunluk; geniş anlamıyla duyusal yoksunluk, yalnız başına kalma, nitelik ve niceliğinde mutlak azalma, uyaranların alınmasının değişikliğe uğradığı ya da engellendiği bir durumdur ( 10 ) .
Yoğun bakım ünitelerinde, hastanın alışık olduğu çevreden ve insanlardan ayrılması, yabancı uyaranlara maruz kalması, azalmış ve değişmeyen uyarı biçimi duyu, organlarında işlev kaybı, duyuların yeterli kalitede olamaması, personel ve ziyaretçilerin hastayla iletişim kurmaması, hastane politikaları nedeniyle ziyaretçi azlığı veya yokluğu, hastanın tek kişilik odada kalması, hasta odasının kliniğin merkezi alanına uzak olması gibi faktörler duyusal yoksunluğa yol açmaktadır ( 10,11 ).
Duyusal girdilerin nitelik ve niceliğinin azalması sonucu hastalarda şaşkınlık, kararsızlık, düşünce kopukluğu, oryantasyon bozukluğu, uyku bozukluğu, kavrama bozukluğu, yanlış değerlendirme ve hafıza zayıflığı gibi semptomlar ortaya çıkmaktadır. Kalıcı ya da geçici olabilmektedir ( 10 ).
Duyusal yüklenme, girdilerin nitelik ve niceliğinin artması sonucu ortaya çıkan semptomları tanımlamakta olup çok sayıda ve alışık olunmayan tıbbi araç gereçler, sık tekrarlanan ağrılı uygulamalar, uzun süre yüksek gürültüye maruz kalma gibi nedenlerle ortaya çıkmaktadır. Duyusal girdilerin artması ile ajitasyon, baş ağrısı, olayları yanlış algılama, panik anksiyete, illüzyon, disoryantasyon, hallüsinasyon, konfüzyon, çekilme-baskılanma gibi semptomlar ortaya çıkmaktadır ( 10 ).
Hemşire, hastanın karşı karşıya kaldığı bütün duyusal uyaranları dikkate almalıdır. Uyaranın kaynağını, yerini, süresini, sıklığını, hastanın uyarandan nasıl etkilendiğini, hastanın uyaran karşısında gösterdiği savunma tepkilerini, uyaranın nitelik ve niceliğini değerlendirmeli ve bu doğrultuda olabildiğince hastaya tanıdık uyaranlar vermek ve uygun çevre oluşturmak için uygun duyusal uyaranları içeren hemşirelik girişimlerini planlamalıdır. Bu girişimler:
*Duyusal uyaranları planlamada öykü kullanmalıdır: Hemşire öykü alarak hastanın 24 saatlik aktiviteleri uyku alışkanlığı, hobileri ve diğer alışkanlıkları hakkında bilgi sahibi olur. Böylece hasta için neyin önemli olduğu, neyin tanıdık veya yabancı olduğu konusunda bilgi edinilir. Böylece hoşlandığı müzik dinletilebilir ya da ziyarete gelemeyen yakının sesini kasetten dinletebilir.
*Hastanın gerçeği değerlendirme yetisini test etmelidir: Burada sadece mental durum değerlendirmesi yapmak değil hastanın dış dünyasından anlamlı bilgiler vermeye ve tanıdık uyaranların sürekliliğini sağlamaya da dikkat etmelidir.
*Tepki vermeyen hastaları dikkate almalı ve bunlara uygun duyusal girdi sağlamalıdır: Bütün hastalar duyusal yoksunluk ve duyusal yüklenmeye karşı hassas olmalarına rağmen, bu durumdan en çok bilinçsiz hastalar, tepki vermeyen hastalar, duyusal yetersizliği olan hastalar, anestezi uygulanan hastalar, bebek ve yaşlı bireyler etkilenmektedir.
Tepki vermeyen hastalar, çevresel etkiler nedeniyle en çok psikolojik travma yaşayanlardır. Ayrıca psikososyal gereksinimlerine en çok dikkat edilmesi gereken gruptur. Bu hastaların psikososyal gereksinimlerinin göz ardı edilme nedenleri, bakımı verenlerin prognozu umutsuzca değerlendirmesi ve tepki vermeyen hastaların bilinçsiz hasta olarak yorumlanmasıdır. Ancak böyle bir değerlendirmenin gerçek olup olmadığı henüz kanıtlanamadığı için en iyi yaklaşım ‘Bilinçsiz hasta yoktur’ varsayımıdır. Bu yaklaşım tepkisiz hastalar için tedavi edici duyusal girdi sağlamanın yollarından biridir. Tepki vermeyen hastalar için uygulanacak girişimler, anlamlı duyusal uyaranları içeren bir çevrenin bilinçli bir şekilde oluşturulması ve hastanın total fiziksel bakımını içerir. Bunun için hemşireler:
-Hastayı tanıyan kişilerden gerekli bilgi alınmalıdır. Bu bilgiler doğrultusunda hastayla anlamlı uyaran vermeli, tanıdık dünyasıyla bağlantısını kurmalıdır.
-Hastanın bakım ve tedavisinden sorumlu kişilerin aynı olması sağlanmalıdır.
-Ailesi ve arkadaşlarının hastayı ziyaret etmeleri ve iletişim kurmalarını
desteklemelidir.
-Yakınlarını tepkisiz hastaya yaklaşım konusunda bilgilendirmeli, hastayla konuşma ve dokunmaları için cesaretlendirmelidir.
-Hastaya rutinler, bakım ve tedavi hakkında bilgi vermelidir:
*Hastalara güvenilir bilgi vermelidir: Güvenilir bilgi vermek özellikle bilinç ve hafıza değişikliği olan hastalarda anksiyeteyi azaltır ve oryantasyon bozukluğunu önler. Hastaya günlük olarak ay, yıl, tarih, saati söylemek, nerede olduğunu, yapılan tedavi ve uygulamaları açıklamak anksiyetenin önemli ölçüde azalmasını ve hastanın oryantasyonunu sağlayacaktır.
*Gürültüyü kontrol etmelidir: Alarmlı monitörler yerine, ışık alarmlı monitörler kullanılmalı, yüksek sesle konuşmalar önlenmeli, tıbbi araç gereçleri çekerken veya iterken dikkat edilmelidir, gürültünün hasta üzerindeki etkisi ekip elemanlarıyla aileyle ve ziyaretçilerle paylaşılmalıdır.
*Hastanın uyku süresini uzatacak ve rahat uyumasını sağlayacak yaklaşımlarda bulunmalıdır: Bakım verme saatleri ilaç saatleri, ziyaret saatleri düzenlenmelidir. Uykunun önemi, uyku yoksunluğuna yol açan faktörler ve uyku yoksunluğu sonucu gelişebilecek semptomlar hakkında ailesine bilgi vermelidir.
*Hastanın duyusal yetersizliğinin olup olmadığını değerlendirmelidir: Hastanın görsel ve işitsel yetersizliğinin olup olmadığı değerlendirmelidir. İşitme sorunu olan hastalarla yüksek sesle konuşmalı, bu konuda ekip uyarılmalı ve işitme cihazı kullanması sağlanmalıdır. Serebrovasküler hastalık nedeniyle motor yanıtları azalmış veya bloke olmuş hastaların görüş alanına girilerek dudak okumaları sağlanmalıdır.
*Hastayı akut beyin sendromu yönünden değerlendirmelidir: Yoğun bakım ünitelerindeki çevresel stresler ve psikososyal etkiler akut beyin sendromu olarak nitelendirilen mental bozukluğun gelişmesini hızlandırabilir. Bunun yanında hastanın yaşadığı travma veya ani bir hastalık, yabancı çevrede bulunma, duyusal girdilerde azalma, sınırlanma ve kullanılan ilaçlar da akut beyin sendromuna neden olan faktörlerdir. Hastalarda, bilinç düzeyinde değişim, görsel hallüsinasyonlar, oryantasyon bozukluğu, kişilerin yanlış tanınması, huzursuzluk, hafıza bozukluğu gibi semptomlar ortaya çıkar. Hemşire:
-Hastanın gerçeğe oryantasyonunu sağlamalıdır: Gerçeğe oryantasyon, daha önceden belirlenen zamanlarda güvenilir bilgilerin tekrarlı ve açık bir şekilde söylenmesini gerektirir.
-Terapötik dokunmayı kullanmalıdır: Tepki vermeyen hastalar, duyu bozukluğu veya eksikliği olan hastalar, yaşlı ve çocuklar dokunmaya en çok gereksinimi olanlardır. Dokunmayla birlikte sözel iletişim olması hastanın uyanıklık düzeyinin sürdürülmesinde son derece önemlidir.
-Hastanın kişisel alanına saygı duymalıdır: Hastane kişisel alanı oldukça sınırlayan bir ortamdır ve hastaların kişisel alanları en çok hemşireler tarafından dikkate alınmalıdır. Hemşire etkili bir değerlendirme ile hastanın kişisel alanını genişletebilir: Hasta odasına girmeden önce kapıyı çalmalıdır, hasta üzerinde her hangi bir işlem yapmadan önce izin almalıdır, hastanın mahremiyetini korumalıdır, hastanın çevresinde gereksiz araç-gereç bulundurmamalıdır, hastanın özel eşyalarını koyabileceği yer sağlamalıdır.
Hastaların bireysel alanına sahip olmamaları ve kontrol edememeleri, kendilerinde psikososyal sorunların ortaya çıkmasına ve öz saygılarının azalmasına neden olur(8,11,12,13).
Sonuç olarak sağlık elemanlarının yoğun bakım hastasını ve yakınlarının değerlendirebilmesi ve durumuna uygun nasıl iletişim kurabileceğini bilmesi hem sunduğu sağlık hizmetinin etkin olmasını, hem yaptığı işten doyum almasını hem de hastanın yaşam kalitesinin artmasını sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
1. Llenore E, Ogle KR . Nurse-patient communication in the intensive care unit: a review of the literature. Aust Crit Care1999;12(4):142-145.
2. Kutlu L.’Deri bütünlüğü Bozulan Hastaya Psikolojik Desteğin Sağlanması’.Yara Bakım ve Tedavi Kursu(23-24 Mayıs).İstanbul: İ.Ü.Basımevi ve Film Merkezi;2000.
3. Kaya H.’Eleştirel Düşünme Gücü ve Yoğun Bakım Hemşireliği’.Yoğun Bakım Hemşireler Dergisi 1998;2(2) :94-97.
4.Oktay S.’Yoğun Bakım Ünitelerinin Standartları, Organizasyonu ve Yönetimi’.Yoğun Bakım Hemşireleri Dergisi 1997;1 (1):9-13.
5.Mollaoğlu M.’Kritik Bakım Ünitelerinin Duyusal Girdilere Etkileri ve Hemşirelik Girişimleri’.Yoğun Bakım Hemşireleri Dergisi 1997;1(2).
6.Shekleton ME,Litwark K (editors).Critical care nursing of the surgical patient.2nd ed.Philadelphia:W.B Saunders Co.;1991.
7.Krozek CF.Helping stressed families on a I.C.U. Nursing 1991;21:52-55.
8.Standon DJ.The psychological impact of intensive therapy: the rol of nurses.Intensive Care Nurs 1991;7:230-235.
9. Özkan S.’’Yoğun Bakım Hastalarına Psikolojik Yaklaşım’’Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi;1998-1999:103-108.
10.Terakye G.’’Bilinci Kapalı Bireyle İletişim’’.Hasta Hemşire İlişkileri. Aydoğdu Ofset, İstanbul;1994:104-105
11. Ahrens T, Yancey V, Kollef M. Improving family communications at the end of life: Implications for length of stay in the intensive care unit and resource use - Journal Club Feature. American Journal of Critical Care July 2003 . .Erişim tarihi: 04.07.2006: http://www.findarticles.com/p/articles/mi_m0NUB/is_4_12/ai_105556272/pg_6
12. Mollaoğlu M. Yoğun Bakım Ünitelerinde Dokunmanın Önemi. Yoğun Bakım Hemşireleri Dergisi 2001;5 (2):34-40.
13. Bogoch I I , Sockalingam S, Bollegala N, Baker A, Bhalerao S . Family types in the neurotrauma intensive care unit American Journal of Critical Care, 2005. Erişim tarihi: 4.7.2006: http://www.findarticles.com/p/articles/mi_m0NUB/is_4_14/ai_ n15950276